區人力社保局積極推進陽光醫保監管平臺建設

　　近日，區醫保處已委托定點醫療機構與醫保醫師完成服務協議簽約工作，將全面開展動態化醫保醫師積分管理，實行智能化審核，同步探索試點按病種付費模式。

　　醫保醫師協議管理制度通過動態化醫保醫師積分管理，強化醫師作為醫保基金“第一守門人”的職責，配合探索試點按病種付費模式，致力實現追求醫療服務質量與合理控制醫療費用之間的平衡。具體操作中，由醫保經辦機構委托定點醫療機構法人代表與醫師簽訂醫保醫師協議，無協議文本的醫師為參保人員提供醫療服務產生的相關醫療費用，醫療保險基金不予支付；同步建立醫療機構和醫師檔案信息庫，醫保醫師一人一碼，實行積分累計考核管理，類似于機動車駕駛員交通違法記分辦法，即納入協議管理的醫保醫師，每人每個自然年度初始分值為12分，醫保醫師若有違規行為，根據實施細則扣除相應分值，若一個年度內累計9～11分，將暫停醫保醫師處方權1～3個月，累計12分或連續三年違規9分以上的，將解除醫保醫師服務協議，一年內不受理申請，情節特別嚴重的，將被注銷醫保醫師服務編碼。與此同時，區醫保處將啟動系統智能化審核模式，按月對定點醫療機構上傳的全部醫療費用單據和明細項目數據逐項進行比對、篩選，篩選未通過的數據再逐條手工審核，對不符合規定的費用進行扣款。同時，區醫保處將按照省“按病種付費業務技術標準”，適時選擇部分門診、住院病種進行按病種付費模式試點，并做好對試行病種的重點監控、費用變化分析評估。

　　據有關工作人員介紹，之前，醫保通過談判等手段來實現高效“購買”高質量醫療服務、控制醫療費用上漲的手段一直比較缺乏，大處方、重復檢查、濫用藥品等老問題也一直難以杜絕，基金支付壓力也越來越大，原有的醫保監管模式與醫保事業發展已經脫節。醫保醫師協議管理和智能化審核平臺克服了醫保經辦機構監管手段效率低下的問題，筑起了“規則篩查”大網，有效遏制了“過度醫療”、“大處方”等醫保亂象，將對撬動公立醫院改革及促進藥品健康流通產生深遠影響。而按病種付費模式強化了醫保部門對醫療機構的監督作用，也對醫保部門提出了新的要求，區醫保處將按照省、市、區三級要求，切實做好試點工作，實現醫保、定點醫療機構、醫務人員、患者的四方共贏。

　　據了解，2015年，區醫保處將在持續深化醫改中求突破、惠民生，通過落實醫保醫師協議管理、完善擴展醫保智能審核系統、探索試點按病種付費模式等措施，大力推進陽光醫保監管平臺建設，進一步提升醫保服務和監管能力，促進醫療服務機構自主管理水平，實現“陽光醫保、規范醫療、控費控藥”的總體目標。在實際工作中，要做到日常管理工作和加強與衛生系統溝通協調兩手抓，嚴格執行實施細則，不循私、不手軟，出現一例、處理一例，確保制度落地生根；并使醫保經辦機構、衛生主管部門、定點醫療機構、醫務人員四方通力合作、形成合力，不斷提升管理水平，實現醫保醫師協議管理醫療服務的規范化。